不孕症中排卵障碍就像种地长不成种子一样，不能生长出很好的秧苗，当然无法获得很好的收成。对这类患者最直接的治疗就是用促排卵药物帮助其排卵。在常用的促排卵处方中，有时是克罗米芬，有时是来曲唑，哪个好呢？

 

排卵障碍是女性不孕症最常见的原因，占女性不孕症的30%，此类患者需促排卵助孕。目前克罗米芬及来曲唑为最常用的口服促排卵药物。这两种促排卵药物孰优孰劣呢？

 

半个世纪以来，克罗米芬一直作为促排卵，尤其是PCOS患者促排卵的标准一线药物，排卵率将近85%，3～4个周期的累计妊娠率35%~40%，当然有排卵不一定会怀孕，一般促排卵总是要耐心一点的。克罗米芬目前仍然在临床常规使用，从周期的第3～5天开始，每天50～100mg，共5天。

 

 

 

后来居上的来曲唑原先只是一种抗乳腺癌药物，它主要是对抗雌激素合成的关键酶——芳香化酶，让雌激素水平降低，反馈性促使促性腺激素分泌促进卵泡发育。这个芳香化酶抑制剂在生殖领域用于促排卵近20年，经历了突飞猛进的发展。近年来，越来越多的研究结果表明来曲唑的促排卵效果并不亚于克罗米芬，对于某些患者甚至更优于克罗米芬。

 

虽然都是促排卵药物，但是两者药理机制是不同的：克罗米芬是一种雌激素拟似物，竞争性结合中枢的雌激素受体，造成中枢低雌激素的信号，反馈性促进垂体分泌FSH，发挥促排卵作用。来曲唑是一种外周性的芳香化酶抑制剂，通过抑制外周组织雌激素的合成来诱导垂体分泌FSH，从而促进卵泡发育。

 

 

 

由于两种促排卵药物的作用机制不同，故对卵泡发育、子宫内膜生长、卵泡排出、及外周血激素都有不同的影响：

 

对子宫内膜的影响

 

克罗米芬在子宫内膜的抗雌激素作用，影响了子宫内膜的发育及宫颈粘液的性状，因此克罗米芬促排卵时内膜偏薄，宫颈粘液少；

 

而来曲唑没有特异性竞争雌激素受体的作用，故对子宫内膜的发育影响较小，内膜厚度介于自然周期和克罗米芬周期之间。

 

有文献报道，来曲唑促排卵周期的子宫内膜有相对较好的厚度。

 

 

 

药物的半衰期

 

克罗米芬半衰期长达2周，在体内持续作用1～2个月，而来曲唑的半衰期约45小时，所以可以迅速清除，这样晚卵泡发育时雌二醇水平升高，一方面促进子宫内膜生长发育，另一方面雌激素的负反馈及时停止了FSH分泌，并正反馈诱发LH峰值，促进优势卵泡的排出。

 

 

 

多卵泡发育

 

来曲唑促排卵时晚卵泡期升高的雌激素水平反馈抑制FSH，抑制多卵泡发育，进而降低多胎妊娠率。克罗米芬则没有此功效，它的对中枢的作用持续，故有多卵泡持续发育的风险。

 

临床运用应结合以上药物机制，综合考虑患者的病史、自然周期有无优势卵泡发育、优势卵泡发育状况、体重指数、是否存在胰岛素抵抗、之前促排卵周期的卵泡发育数目、快慢及排卵状况，对促排卵方案和剂量作出个体化制定。

 

 

 

克罗米芬适应人群

 

1、青春期发病的PCOS患者，“苗条”体型患者，可首选克罗米芬促排卵治疗，剂量50～100mg/天，第二周期以后可联用促性腺激素。

 

2、优势卵泡容易提早排掉的“小卵泡综合征”患者，适当选择克罗米芬促排卵；

 

来曲唑适应人群

 

1、对于体型肥胖的PCOS患者，推荐在适当减轻体重后，用来曲唑（可联用促性腺激素）促排卵。

 

2、卵泡黄素化不破裂综合症（HCG或LH峰值48小时后卵泡不塌陷）的患者，推荐来曲唑联合促性腺激素促排卵。

 

3、有复发性流产、宫腔问题的患者，推荐使用来曲唑联用促性腺激素，改善卵泡质量，并少影响子宫内膜生长。

 

4、自然周期有优势卵泡排卵者，在人工授精或试孕过程中，推荐来曲唑或促性腺激素，或二者联用。

 

5、用克罗米芬促排卵后无优势卵泡发育的“抵抗者”，则换用来曲唑联用促性腺激素；

 

所以，克罗米芬与来曲唑两种促排卵药物各有优势，适用于不同的患者。孰优孰劣？至今无法分出胜负。临床上对于不同的患者，不同周期，医生会选用不同的促排卵方案及剂量，这都是为了物尽其用，扬长避短。一般遵循先简单后复杂、先低效后强效、先低成本后高成本的原则。

 

 

 

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